転載許諾申請フォーム｜一般社団法人日本アレルギー学会

転載許諾申請フォーム

下記全ての項目に必要事項をご入力の上、送信ボタンをクリックして下さい。
※は必須項目です。
＊Allergology Internationalはクリエイティブ・コモンズ・ライセンスの [表示-非営利-改変禁止] が適用されるため、
　非営利目的・改変なしでの利用についての申請は不要です。

申請者

氏名 ※
E-mail ※
TEL ※	※半角数字、ハイフンなし
所属 ※
住所 ※

転載利用者

＊申請者と転載利用者が異なる場合（製薬企業がスポンサーの場合など）は、ご記入ください
複数ある場合には、「／」で区切って記入してください

氏名
所属
住所
TEL	※半角数字、ハイフンなし

使用目的 ※

1.営利（商用を目的とする場合ー製薬会社の販促用資料等ー） 2.准営利（営利として出版活動を行う出版社等） 3.非営利（非営利目的の研究や教育活動で使用する場合） 4.その他
※該当するものを1つチェック

転載元（出典）

刊行物のタイトル ※	※Webサイトからの転載の場合は、該当箇所と該当サイトのURLをお示しください
著者	※雑誌の論文から転載される場合は明記
論文タイトル	※雑誌の論文から転載される場合は明記
巻号、図表番号、頁番号 ※	※Webサイトからの転載の場合は、該当箇所と該当サイトのURLをお示しください
図表数 ※	※Webサイトからの転載の場合は、該当箇所と該当サイトのURLをお示しください

転載先（媒体） ※

印刷物　電子書籍　電子媒体（ネット転載、スライドなど）その他
※該当する全てにチェック

転載先（制作物等）

制作物（具体的な名称） ※	※ネット転載の場合は、掲載ページのURLを明記
使用目的 ※
発行部数	※制作物が印刷物の場合のみ明記
発行予定日 ※	※電子書籍、電子媒体（Web、発表スライドなど）の場合は、公開予定日を記載ください。複数ある場合には、「／」で区切って記入してください

特記事項 ※

　※改変の有無等を明記してください

下記①～②をpermission-jsa@jsaweb.jp宛送信ください。申請書類がすべてそろいましたら担当委員会にて諾否をはかります。
①制作物のPDF（印刷物の場合は校正刷り、ネット転載の場合は掲載ページ見本、それに準ずるもの）
②転載元が学会誌の論文の場合は、転載について著者の同意を示す書類（様式自由）
※メールの件名に、本フォーム申請後に発行される登録番号を記載してください
※※転載許諾申請書（紙媒体の転載許諾許可書が必要な場合のみ添付）
　転載許諾申請書はこちら：学会刊行物の転載許諾申請方法